SOMMAIRE :

• Introduction de Madame Thérèse PAUL, présidente de la commission "Environnement et dépendance" du CODERPA
• La Coordination par Olga PIOU, du CLEIRPPA(Centre de Liaison, d'étude, d'Information et de Recherche sur les Problèmes des Personnes Agées)
• Le Plan régional de santé "Personnes Agées" par Mme CADOT, Inspecteur Action Sociale à la DDASS
• Docteur LUTZLER, Gériâtre à l'hôpital de Lagny
• Intervention de M. Pierre QUILLET, Vice-Président du Conseil Général
• Intervention de Mme LEROUX, Sous-Directeur de la Protection Sociale à la DASSMA
• Le Comité de Concertation et de Coordination Gérontologique du District de l'Agglomération Melunaise (C.C.G.M.) ( MM. J.P. GAUSSENS
  J.P. DI MERCURIO du centre Hospitalier Marc Jacquet de MELUN
• La charte du C.C.G.M.
• Intervention de Mme RIMBERT, Directrice de l'ASSAD Région Melun
• Intervention de Mme DELLERBA, chargée des Retraités et Personnes Agées à la mairie de Noisiel
• Intervention de Mme LORTHOIR et M. SOLIVEIRES, du Comité France Alzheimer Nord Seine-et-Marne
  

EN GUISE D'EDITORIAL

Lorsque le CODERPA a choisi comme thème «La coordination de la prise en charge des personnes âgées » pour sa journée annuelle d'information et de réflexion, certains ont réagi : «Depuis le temps que l'on en parle.... » sous-entendu : «et que rien n'avance».

En effet, on en parle depuis plusieurs décennies ! Des expériences ont été tentées et beaucoup ont échoué. Ce qui nous a conduit à maintenir ce choix, c'est la conjonction de deux éléments :

• D'une part dans plusieurs points du département des acteurs de terrain décidaient de se retrouver pour se connaître et travailler ensemble. En effet dans la vie quotidienne, le cloisonnement des services et la méconnaissance mutuelle compliquaient sérieusement la tâche et étaient source d'insatisfaction, voire d'irritation.
  Il était clairement apparu qu'il y avait dysfonctionnement et que cela était préjudiciable aux personnes âgées.
  Du reste, les personnes aidées et, ou, leurs familles, exprimaient le besoin d'une meilleure organisation. D'où cette volonté affirmée des intervenants de revoir la façon de travailler.
  La coordination apparaissait indispensable.
• D'autre part il y a un an, lors de notre précédente journée, le Préfet, monsieur Cyrille SCHOTT, nous avait interpellé en nous demandant de réfléchir à ce problème, et peu après, en juin 2000, sortait la circulaire ministérielle sur les C.L.I.C. (Centres locaux d'information et de coordination) fort documentée et prévoyant même un financement.
  C'était donc une double volonté qui se manifestait, celle des acteurs de terrain et celle des politiques.

Les conditions semblent cette fois réunies pour que «ça marche ».
La journée du CODERPA apparaissait alors comme un moment privilégié pour faire le point des enjeux, des conditions, des moyens nécessaires à une coordination, mais aussi pour découvrir plusieurs projets qui ont émergé en Seine et Marne et qui se mettent peu à peu en place, avec les problèmes posés, les réalisations, les difficultés.
Il nous restait ensuite à trouver une date qui convienne à tous les responsables qui avaient accepté de répondre à notre demande d'intervention. Ce ne fut pas le plus facile du temps de préparation !
Monsieur le Préfet retenu en dehors du département par d'impératives obligations, ne put malheureusement présider notre journée. Mais il se fit représenter par Madame PERNET, Directrice de la DDASS, dont beaucoup d'entre nous eurent le plaisir de faire la connaissance. Nouvellement arrivée en Seine et Marne, elle a déjà constaté le travail, très constructif du CODERPA, elle nous assure de son soutien pour notre action qu'elle apprécie. Voilà qui augure bien pour que nos rapports avec la DDASS continuent dans l'esprit de coopération qu'ils ont toujours eu.
En conclusion, si cette journée a contribué à faire avancer les choses, elle aura atteint son but.

La Présidente de la commission
Environnement et Dépendance
Thérèse PAUL.

1. Point sur l'histoire

Déjà dans le rapport Laroque, la notion de coordination est présente pour mettre à disposition des personnes âgées un ensemble de services et de moyens adaptés à leurs besoins. Dès lors la coordination va s'inscrire durablement dans les discours politiques mais plus souvent évoquée sous l'aspect d'un outil de rationalisation de l'action sociale et dans une logique économique et de maillage du territoire en créant des secteurs géographiques afin de couvrir le territoire dans le but d'articuler les actions gérontologiques et maîtriser les dépenses.

Le Vlème plan, application concrète du rapport Laroque, préconise que la coordination "doit porter sur la cohérence et l'efficacité des différents types d'actions sociales et sur la continuité des financements des services"'. (1) C'est la seule fois où l'on évoquera une cohérence des actions, des objectifs et des moyens.
Ces coordinations ne seront jamais réalisées, notamment à cause des enjeux de pouvoirs entre les divers décideurs et financeurs de la politique vieillesse, et du fait d'un modèle trop bureaucratique de coordination qui ne pouvait être repris par les acteurs de terrain.

La circulaire Francheschi (7 avril 1982) traduit une volonté d'inscrire la coordination dans les politiques visant la population âgée. Elle crée 500 postes de coordonnateurs avec une volonté de travail sur le terrain en partenariat avec les multiples intervenants du secteur. "Le rôle des personnes recrutées sera de faciliter, de mettre en place ou de développer cette coordination tant au niveau des institutions et des services que de la personne âgée elle-même".(2)
Le résultat ne sera pas à la hauteur des espoirs et la logique économique de financement va faire mourir dans l'oeuf cette initiative (notons qu'elle était née aussi dans une logique de création d'emplois). Les collectivités locales refuseront de prendre en charge le coût de ces postes en 1983.

La décentralisation est propice pour relancer le thème de la coordination car :

• Le "problème" dépendance apparaît,
• Le nombre d'établissements s'accroît et notamment la mise en concurrence un peu sauvage avec le secteur commercial,
• La diversification des services à domicile,
• L'encombrement des services hospitaliers.

Mais la coordination ne devient-elle pas un "remède miracle" voué à cacher les insuffisances globales de financement, les incohérences des structures mises en place, la déqualification des personnels employés pour créer des emploi précaires (notamment dans l'aide à domicile)... En tout cas, un consensus apparaît entre l'état et les financeurs pour travailler sur la coordination comme moyen de rendre plus efficace l'aide et pour rationaliser les dépenses.

A cette époque (années 1985-1990), se sont mises en place des expériences de coordination au niveau local qui ont permis d'expérimenter le travail en commun de multiples intervenants professionnels, mais elles sont restées fragiles.

Dans les années 1990, apparaît une logique un peu différente moins centrée sur la quantité mais plus sur la qualité des prestations apportées, on parle d'efficience et moins d'efficacité.

6 juin 2000, une expérimentation est lancée par le Ministère de l'emploi et de la solidarité par la circulaire n°2000/310 du 6 juin 2000 relative aux centres locaux d'information et de coordination (CLIC). Expérimentation en 2000 et programmation pluriannuelle 2001-2005. Cette circulaire relance l'idée d'un découpage géographique par bassin de vie, d'une expérimentation à partir de 25 coordinations actives pour établir un cahier des charges afin de labelliser les coordinations qui seront financées avec un financement global et national à hauteur de 100MF par an de 2001 à 2005.

2. Définition de la coordination

"La coordination reste un terme flou, ...devenue passe-partout pour justifier des démarches sans grands risques d'être contredit" Travail Fondation de France 1992(3) .

Le dictionnaire historique de la langue française nous donne la définition suivante : "arrangement des parties d'un tout selon un plan logique pour une fin donnée", la coordination tiendrait donc de la mise en ordre, de l'agencement et de l'articulation d'éléments divers en vue d'un but à atteindre(4) . Dans notre cas, ce serait l'articulation des services et des aides pour venir en aide aux personnes âgées qui le souhaitent mais sans doute, dans certains cas, cette mise en ordre imposera-t-elle de donner des ordres ?.

Ce qui suggère l'importance de donner un sens au terme de coordination car on peut se demander qui va donner ces ordres, avec quelle légitimité et en direction de qui et pour quelle fin?

Il existe deux types de coordination en fonction de cette définition et des réalités locales :

• la coordination qui émerge du bas, des professionnels de terrain à partir de problèmes qu'ils rencontrent et qu'ils veulent régler en partenariat. Coordination souvent appelée "réseau" C'est l'opposé d'une structure rigide, sa force tient à sa capacité de réaliser un grand nombre de liaisons même éphémères. Sa vocation est d'apporter une aide rapide et sur le terrain.
  Son avantage est sa souplesse, sa réactivité face à des situations d'urgence . Elle est basée sur la notion d'entraide entre professionnels mais aussi avec les personnes âgées. C'est une logique d'échange d'honneur entre personnes qui est souvent décrit en terme de services rendus" Hervé LEVILAIN. (5)
  Leurs inconvénients sont l'envers de leurs avantages, c'est-à-dire, que ces coordinations tiennent aux hommes qui la composent et aux relations qu'ils entretiennent. Dès lors, lorsque l'un disparaît, le réseau doit se recomposer et parfois il n'y arrive pas.
  
  
• La coordination formelle qui se dote de moyens plus importants et plus structurés mais qui est plus lourde à gérer et devient rapidement rigide car très réglementée. Elle est souvent décrétée d'en haut et devient "une machine de guerre" avec un passage obligé par un guichet si l'on veut des informations ou se faire aider. Inévitablement, la personne âgée pour obtenir une aide doit être évaluée (grille AGGIR) et l'on décrète pour elle ce dont elle a besoin. Nous sommes souvent dans ce type de coordination dans un système totalitaire, au sens où Goffmann en parle, où on crée des services au service des personnes âgées mais où rarement on prend la peine d'entendre la personne âgée.

Mais je dois admettre que la coordination de type réseau peut aussi prendre cette forme totalitaire à partir du moment où les professionnels décident, par consensus, ce qui est bon pour la personne âgée. D'où l'importance de s'interroger régulièrement sur le sens de la coordination, qui elle vise et de

ne pas se positionner en expert qui estime en savoir plus que la personne âgée sur ce qui est le mieux pour elle.

3. Les enjeux de la coordination aujourd'hui

Il est certain que toutes les expériences passées ont échaudé les professionnels et les collectivités locales et qu'il ne va pas être facile de mettre en place des coordinations qui fonctionnent au service des personnes âgées, réunissant donc professionnels et financeurs autour d'objectifs communs.

Enjeux n°1 : trouver des objectifs qui rassemblent les différents acteurs

Il existe beaucoup de diversité entre :

• les services de l'Action Sociale des Conseils Généraux,
• les services de maintien à domicile,
• les établissements,
• les hôpitaux,
• les CCAS.

Peut-être trop de diversité, ce qui fait penser qu'une coordination ne peut avoir une échelle départementale mais bien intercommunale, c'est-à-dire le plus proche des réalités quotidiennes des personnes âgées à qui elle s'adresse. Sinon, on tombe dans des réponses générales, toutes faites qui répondent au plus grand nombre et qui excluent la personne âgée.

La difficulté, après la taille géographique est la diversité d'objectifs entre les intervenants de terrain qui se trouvent souvent en concurrence (services à domicile, établissements médico-sociaux, hôpitaux locaux, longs séjours).

Il m'apparaît indispensable, avant de vouloir mettre tout le monde ensemble pour régler le cas des personnes âgées, de mener une réflexion approfondie pour trouver un sens à la future structure : pour quoi sommes nous là et pour qui ? Quelle place veut-on laisser à la personne âgée surtout si elle est handicapée ? Sommes-nous là pour décider à sa place ?.

Il me semble que cela peut-être une véritable opportunité pour créer une réflexion au niveau local et prendre du recul par rapport aux enjeux de pouvoirs entre les partenaires et pour mieux se connaître. En effet, foncer "tête baissée" dans la coordination parce que les financements sont là me paraît dangereux. Prendre le temps de réfléchir aux enjeux, de se connaître, de s'apprécier, en un mot de se faire confiance et de se mettre à distance de son quotidien et des rigidités qui en découlent permettra aussi de faire de la place pour la personne âgée. Ce sera peut-être l'occasion de faire venir auprès des personnes de terrain ceux dont le rôle est la conceptualisation, entre autres, les universitaires pour que les uns et les autres s'enrichissent de leurs expériences mutuelles.

Enjeux n°2 : un enjeu humain vis-à-vis de la personne âgée et de sa famille

Ce que devrait viser la coordination, c'est d'abord la prise en compte de la parole de la personne âgée et de sa famille, et non pas uniquement l'amélioration de l'aide apportée aux utilisateurs en terme de services, d'information, de recherches...

Il me paraît essentiel que les utilisateurs soient entendus dans le choix de services sans que ce soit la mesure de la dépendance qui fixe tel ou tel type de service. Si le choix se fait uniquement par rapport à la grille AGGIR et à l'isolement de la personne âgée, on risque de tomber rapidement dans des filières imposées. On retombera là dans un système totalitaire rapidement gouverné par la notion de rentabilité et la ségrégation par le handicap.

Dans le cas de l'isolement des personnes, il m'apparaît plus intéressant de travailler sur des politiques locales visant à empêcher ou à diminuer cet isolement, la création de services de transports pour aller chez les commerçants, (en milieu rural et urbain), des services d'accompagnement pour des consultations, et ainsi de ne pas résoudre un problème dû à des carences par l'entrée en institution.

Il est important dans le contexte de ne pas nier l'individualité des personnes âgées, leur capacité de choix et de respecter ces choix. C'est à ce prix que les personnes ont le sentiment de bien vieillir malgré leur handicap important. .

Cela revient sans doute, comme le dit B. Ennuyer, à cesser de considérer les personnes âgées, même très âgées, comme une population sinistrée. Certes il existe des personnes qui ne vont pas bien, qui n'ont pas de famille ou qui "perdent la tête", mais ce n'est pas la majorité et puis même dans des états difficiles, elles ont toujours la capacité de dire ce qu'elle veulent si on veut bien les écouter et les considérer comme des adultes.

Enjeux n°3 : la pérennité de la coordination

Il me semble qu'il y a trois choses à prendre en compte:

• Ne pas considérer la coordination comme un sujet à la mode. On l'a vu avec la qualité. On ne parlait que de cela, ces deux dernières années tous les colloques étaient sur ce thème. Serait-ce le cas aujourd'hui de la coordination?. Alors, méfions-nous des sujets qui soulèvent les foules mais qui n'arrivent pas bien loin en pratique et pour laquelle plus on en parle, moins on la fait.
• Donner des moyens financiers pour soutenir les coordinations à long terme. Il est évident que si les coordinations ne sont pas soutenues par les finances publiques, elles s'écrouleront d'elles-mêmes car ce ne sont pas les partenaires de terrain qui les alimenteront financièrement.
• Soutenir les différents modes de prise en charge qui participent aux coordinations car on ne peut travailler sur la notion de coordination si l'un des maillons est faible et je pense aujourd'hui aux services d'aides ménagères qui sont essentiels dans la chaîne du maintien à domicile et qui sont bien maltraités aujourd'hui. Il paraît crucial qu'une remise à plat de systèmes de prise en charge soit effectuée car on privilégie encore beaucoup les systèmes médicalisés et trop peu les systèmes sociaux.

BIBLIOGRAPHIE : ARGOUD D., Réflexion sur quelques expériences de coordination gérontologiques, Handicap et vieillissement, Question en santé publique, Les éditions de l'INSERM, Paris,1996.

ENNUYER B., Cordonner ou ordonner ? Du rapport Laroque à aujourd'hui, Handicap et vieillissement, Question en santé publique, Les éditions de l'INSERM, Paris,1996.

Fondation de France (1992). Coordination gérontologique. Démarche d'hier, enjeu pour demain, cahier nos 5

Fondation de France, La coordination des actions en faveur des personnes âgées dépendantes, 1988

Revue Sciences Humaines, Le monde des réseaux, n°104, avril 2000.

Informations Sociales, Enfermement, n° 82, 2000. 4

Réflexion entreprise en juillet 1999

• Le jury a recommandé l'élaboration d'un P.R.S Personnes âgées
• Le comité d'orientation s'est réuni le 9 mars 2000
• Cinq groupes de travail ont été constitués sur les thèmes suivants :
  • - évaluation des besoins quantitatifs en établissements et services
  • - amélioration de la qualité des établissements et services
  • - coordination gérontologique
  • - amélioration de la filière sanitaire
  • - lutte contre la maltraitance

Objectifs

• développer les coordinations
• favoriser les actions destinées à promouvoir le travail auprès des personnes âgées
• développer des services alternatifs à l'hospitalisation
• mettre en place des structures de diagnostic
• élaborer des indicateurs de handicap et de dépendance.

Les actions mises en place dans le cadre de ces programmes devront s'articuler avec le programme «CLIC ».

En ce qui concerne la DDASS de Seine-et-Marne, deux médecins de santé publique participent aux travaux de 2 groupes thématiques :

• qualité et sécurité des établissements et services : Mme le Dr SALVIO
• lutte contre la maltraitance : Mme le Dr MARTHE-ROSE

a) Groupe «évaluation des besoins» :

• Responsable provisoire : Chantal Bellorge(DRASSIF)
• Mission :
  • Recensement des indicateurs utilisés dans les plans gérontologiques départementaux
  • Evaluation des indicateurs disponibles
  • Réalisation, si cela est jugé nécessaire d'une étude type CREDOC /DASES
  • Estimation du nombre de personnes âgées handicapées sur la région Ile-de-France
  • Elaboration de propositions réalistes 'en matière d'évaluation des besoins en routine

b) Groupe «sécurité et qualité» :

• Responsable provisoire : Isabelle Nicoulet (DDASS 92) .
• Mission : .
  • Evaluer (enquêtes existantes ou «à dire d'expert») l'existant des établissements et service en Ile-de-France par rapport :
    • Aux normes du CROSS »
    • Aux recommandations de la charte des droits et liberté de la personne âgée dépendante .
    • A la grille d'autoévaluation proposée par la mission MARTHE
  • proposer de nouvelles recommandations en terme de normes de sécurité (en particulier de personnel) en fonction de la population accueillie (taux par groupe GIR ou en fonction du GIR moyen pondéré).
  • Proposer des procédures pour faire appliquer ces normes et recommandations ..

c) Groupe «coordination gérontologique» .

• Responsable provisoire : Odette Peresson (DRASSIF) .
• Mission :
  • Réaliser un état des lieux des plans gérontologiques départementaux :
    • Sont-ils approuvés ? :
    • Date ?
    • Contenu :
      • Découpage en secteurs ?
      • Analyse des besoins ? Quelle méthodologie ?
      • Articulations avec le secteur sanitaire ?
  • Propositions en matière de coordination gérontologique ?
    • Recenser les réseaux et expériences existantes
    • Faire des propositions en ce qui concerne la mise en place des CLIC

d) Groupe «prévenir le handicap /filière sanitaire» .

• Responsable provisoire : Martine Astier(SMAMIF)
• Missions :
  • Faire un bilan critique, quantitatif et qualitatif identifiant les points de fragilité des filières actuelles de prise en charge sanitaire des personnes âgées
  • Rechercher un consensus sur la typologie des personnes âgées qui nécessiteraient une prise en charge spécialisée
  • Evaluer les outils (grilles...) permettant d'identifier ces personnes
  • Emettre des propositions réalistes en matière de prise en charge gériatriques en ville(rôle du généraliste, place des réseaux) et à l'hôpital(unités spécialisées, équipes mobiles...)

e) Groupe «maltraitance» .

• Responsable : A désigner
• Missions :
  • Evaluer l'ampleur du problème en Ile-de-France, en établissement et à domicile
  • Faire une synthèse des connaissances épidémiologiques sur le sujet
  • Proposer des actions de prévention

Le Docteur LUTZLER, Gériatre à l'hôpital de Lagny, dont on connaît bien l'implication dans le CODERPA, traite des travaux d'une commission régionale dont il fait partie.

Historique de la démarche

Lors des conclusions de la « Conférence régionale de la santé » du 22 novembre » 1999, il est déclaré : « il est nécessaire d'élaborer un programme régional de la santé dans lequel doivent être impliqués les usagers, les administrations de tutelles..., les fournisseurs de soins ... qui devra s'attacher à la mise en place d'une coordination, réelle des intervenants, qui positionne la personne âgée et/ou handicapée au centre d'un dispositif harmonieux... ».
A l'A.I. P.A. (Assemblée Intemationale des Personnes Agées) du 30 novembre 1999, Martine Aubry, Ministre de la Santé dans son intervention : « Il convient tout d'abord de créer un réseau de coordination gérontologique. Ce sera le rôle des C.L.I. C... ».

Constitution du groupe coordination

A la suite de ces diverses prises de positions, il est constitué un Comité d'Orientation, avec une Equipe Technique de Liaison dont les fonctions le conduiront à :

• préparer les réunions
• rédiger les comptes-rendus
• assurer la liaison entre les différents groupes de travail (Evaluation des besoins, sécurité et qualité, prévention du handicap/filière sanitaire, maltraitance). Le chef de projet est le docteur G. Salines de la DRASSIF, l'animateur du groupe coordination, O. Peresson, et sa composition, cooptée parle Conseil d'Orientation, des représentants des :
  CORERPA/CNAV/APHP/CRAMIF/URCAM ? plus une « Ouverture ».

« Prérequis » et objectifs fixés.

Ils sont assez importants, car apparaît indispensable :

• nécessité d'une coordination sanitaire/sociale /médico-sociale
• continuité et cohérence des interventions
• découpage du territoire en secteurs
• réaliser un état des lieux des plans gérontologiques départementaux
• propositions en matière de coordination gérontologique :
  • recensement des réseaux et expériences de coordinations existantes
  • propositions de mise en place des CLIC
• calendrier

Contenu des réunions

Il est multiple et les travaux avancent. Espérons qu'ils ne seront pas vains et que le pouvoir politique le prendra en compte. En voici la liste :

• déclinaisons de problématiques et tentatives de réponses :
• définitions de réseau et coordination
  • financement
  • population ciblée
• analyse de l'étude du groupe image (ENSP=
• présentation des « plates-formes » existantes : Athis-Mons, Rambouillet, Paris ...
• synthèse de la réunion « Inter CLIC » (Régions IDF, Centre, Bourgogne, Pas de Calais)
• présentation du CLIC par le Ministère avec, en conclusion, : «il n'y a pas de modèle unique»
• élaboration d'un questionnaire et d'un document avec chapitre «coordination»
  • réseau historiquement plus sanitaire
  • coordination plus populationnelle (dont le descriptif est très proche de l'ébauche du cahier des charges des CLIC).

Analyse

De toute cette organisation, on peut dire qu'elle est bonne, avec une participation importante et une cohérence de la démarche avec les objectifs fixés.
De tout cela, on peut en déduire un aboutissement prévisible.

Avenir

La présentation du P.RS., Plan Régional Sanitaire, personnes âgées, sera fait au comité régional des politiques de santé au mois de décembre.
Le rapport à la conférence de santé, le 23 janvier 2001.
Enfin, une seconde phase aura à définir des priorités et des objectifs opérationnels.

1) L'évolution de la démographie invite à prendre conscience que les politiques en faveur des publics âgés constituent désormais un enjeu central.

Entre 1990 et 1999, la population seine-et-marnaise de 60 ans et plus est passée de 145.867 à 173.506 personnes, soit une augmentation de 19 % (28.000 personnes de plus).

L'augmentation la plus spectaculaire concerne les personnes âgées de 85 ans et plus (+ 35 %, soit 5.000 personnes de plus), c'est à dire celles qui sont le plus exposées au risque de la dépendance.

Au passage, on peut noter que la Seine-et-Mame compte 198 personnes ayant dépassé l'âge de 100 ans.

Enfin, le poids de la population âgée par rapport à la population totale est passé de 14 à 15 %, ce qui indique que, comme les autres départements français, la Seine et Marne vieillit.

Conclusion : le vieillissement de la population conduit l'ensemble des acteurs à prendre conscience de l'enjeu majeur que constitue ce public, et à s'interroger sur les mesures concrètes à prendre pour relever ce défi.

2) Travailler ensemble constitue aujourd'hui la réponse majeure à cet enjeu.

Pour permettre d'apporter aux personnes âgées des réponses adaptées et efficaces, s'est imposée la nécessité de mobiliser l'ensemble des acteurs. Ils sont en effet nombreux à intervenir en faveur de ces publics, que ce soit en tant que financeurs ou acteurs opérationnels.

A ce titre, le Conseil Général occupe une place originale, puisqu'il est à la fois un financeur de prestations et de dispositifs, et un acteur de terrain, notamment depuis la création des équipes médico-sociales, dans les U.A.S.

Conscient de la nécessité de nouer des partenariats avec les différents intervenants, le Conseil Général s'est impliqué dans la coordination à ces deux niveaux :

• la coordination institutionnelle s'est mise en place à l'occasion de la mise en oeuvre de la loi instaurant la P.S.D.
  Elle consiste aujourd'hui en des échanges d'information et dans un travail en commun sur des situations individuelles afin d'apporter à chacun les réponses adaptées en fonction de sa situation.
• La coordination locale a pu être développée autour des situations de dépendance et grâce à la mobilisation des acteurs locaux pour répondre à ces situations (communes, associations, équipes médico-sociales, hôpitaux...)

D'autre part, des expériences dynamiques sont en cours pour améliorer la coordination, comme à Melun, Noisiel ou Lagny. Elles ont été initiées par les acteurs locaux et le Conseil Général y participe activement. ,

CONCLUSIONS : le Département est très attentif à toutes les actions qui se mènent en ce domaine en Seine-et-Marne. Conscient de l'enjeu que représente ce public, il souhaite s'investir activement dans la coordination gérontologique, dans la mesure où cette mission relève pleinement de ses compétences.

1) Le contexte.

• Le schéma départemental de 1995 consacre un chapitre à la coordination gérontologique.
  Préconise de favoriser la coordination au niveau local, plutôt que d'imposer une coordination «d'en haut».
• La loi instaurant la PSD (janvier 1997).
  En créant des équipes médico-sociales chargées d'évaluer le degré de dépendance des Personnes Agées et de proposer le plan d'aide, le Département a installé au niveau local des agents susceptibles de travailler la coordination avec les partenaires locaux.

Plusieurs projets sont en cours d'élaboration, auxquels participent ces équipes : Melun-Lagny-Provins.

• Il existe aujourd'hui une volonté des partenaires d'impulser de la coordination, comme en témoignent les projets évoqués ci-dessous.
• La circulaire ministérielle instituant des CLIC (Centres Locaux d'Information et de Coordination) du 6 juin 2000.

Cette circulaire fixe un cadre juridique et financier à la coordination gérontologique. Elle nécessite une réflexion commune de l'ensemble des partenaires.

Conclusion : un contexte complexe, avec une multiplicité d'intervenants et de projets.

2) Les actions du Département.

• La loi sur la P.S.D. a permis d'impulser des coordinations à deux niveaux :
  • le niveau institutionnel : signature d'une convention entre le Département, la CNAV, la MSA et la CRAMIF pour la coordination des politiques et financements. Création du Comité Départemental de coordination gérontologique, qui se réunira en 2001.
  • la coordination des interventions auprès des Personnes Agées qui sollicitent la PSD.
• Le travail en commun entrepris tant au niveau départemental que local a permis de faire émerger un besoin essentiel qui constitue l'un des volets de la coordination : l'information des usagers et de leurs familles, ainsi que des professionnels concourant à la prise en charge des Personnes Agées dépendantes.
  . D'où la création d'un groupe de travail inter-partenarial destiné à élaborer un guide d'information départemental à leur intention.
• Le Département participe d'ores et déjà aux projets initiés localement, mais il doit également être en mesure d'impulser des projets et de définir une cohérence au niveau départemental, si possible en partenariat avec l'Etat (aide au montage de dossiers, financement.. . ).

RAPPORT DE LA POPULATION AGEE DE 60 ANS ET PLUS
A LA POPULATION TOTALE

Le poids de la population âgée sur la population totale a augmenté de 1% entre 1990 et 1999.

Comparaison RP 90/RP 99
Population 60 ans et plus

Monsieur GAUSSENS remercie Madame J. RIMBERT pour son souhait d'établir des relations entre l'ASSAD RM et l'Hôpital de MELUN et partage son souci pour une meilleure coordination entre les différents intervenants dans la prise en charge des personnes âgées.
Il souligne que la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie est l'un des grands défis que doit relever la société au cours des prochaines décennies.
Le problème de la dépendance est un fait important et reconnu. Les personnes âgées préfèrent finir leur vie à domicile ; c'est le cas de 40% des femmes de plus de 80 ans. Il précise qu'en Ile de France, la population âgée en perte d'autonomie ou en voie de l'être et souhaitant rester à domicile est de 600 000 personnes soit 5% de la population totale.
Certes des moyens et des structures sont nécessaires mais sans coordination entre les différents partenaires de santé, des services sociaux, des services financiers..., il serait illusoire d'espérer obtenir la meilleure efficacité possible dans ce domaine.

Comment coordonner les actions de tous ?

La notion de réseau avancée déjà depuis quelques années semble être la meilleure réponse. Elle trouve toute sa signification dans le dispositif actuel de soin dans Melun et son Agglomération aussi bien sur le plan curatif que préventif. La situation de chaque personne âgée dépendante à domicile ou en hébergement est singulière et peut susciter plusieurs formes de réponses médicales, sociales, financières. . .
L'approche globale faite à Melun permet la mise en synergie des différents opérateurs et de bâtir un réel dispositif d'écoute, d'information, d'orientation afin de mieux construire un plan d'aide dépassant la simple problématique de la coordination. Dans l'agglomération Melunaise, la prise en charge des personnes âgées à domicile se pose en terme de complémentarité Ville - Hôpital. En effet, les personnes âgées présentent de multiples problèmes d'ordre médical, psychologique, social, nécessitant l'intervention de plusieurs acteurs. Dans ce contexte l'Hôpital peut répondre à des situations aiguës (services des urgences, de Médecine, de chirurgie...) ou à la réalisation de bilans gérontologiques dans le service de gériatrie (Madame le Docteur CABRETOSA ,Chef de Service et Docteur SALAH ).
Le secteur libéral et les acteurs sociaux interviendront pour pérenniser le maintien à domicile. Des relations entre les professionnels de la ville et ceux de l'hôpital au cours des réunions organisées pendant cette année ont permis certains progrès. Il insiste sur le fait que le partenariat de l'Hôpital est bien reçu, voire sollicité puisque dénué d' «hospitalo-centrisme ».

Au plus près de la personne âgée et avec l'appui de l'environnement et de la famille, il a été convenu lors des réunions, depuis le 26 avril 2000, de mettre en place une réelle organisation qui doit être structurée sur un bassin territorial limité qui a été déterminé à l'échelon local : District de l'Agglomération Melunaise (D.A.M.), même s'il peut devenir évolutif ultérieurement.

Le Docteur DI MERCURIO développera dans son exposé les différents aspects de cette organisation dans le cadre d'un Comité de Concertation et de Coordination Gérontologique.

Une Charte a été élaborée. Cette dynamique Ville - Hôpital permet à tous de coopérer sur un plan de transversalité et représente le gage d'une plus grande efficacité et d'une meilleure efficience des moyens engagés.
Monsieur GAUSSENS rappelle l'intérêt de l'Agence Nationale de l'Accréditation des Etablissements Sanitaires (ANAES) pour les réseaux.
Un guide intitulé "principes d'évaluation des réseaux de santé" a été édité en mars 1.999. Ce document constitue une avancée capitale . Il témoigne de l'existence d'une forte convergence des professionnels de santé sur la notion de réseau. D'ailleurs les années 2001 - 2002 pourraient être considérées comme celles de l'émergence des réseaux à l'échelle du pays.
Un mouvement profond et cohérent est donc aujourd'hui amorcé dans ce domaine.
En effet en mars 2000, Claude EVIN a rendu public durant le salon du MEDEC les conclusions d'un groupe de travail de la Commission des Affaires Familiales et Sociales de l'Assemblée Nationale. Ce rapport doit être intégré au sein de la loi de Modernisation Sanitaire. Deux propositions de ce rapport semblent fondamentales :
La première est qu'expérimentaux ou non les réseaux seraient agréés par l'Agence Régionale de l'Hospitalisation (A.R.H.) et l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) au sein de la section "Réseau" d'un futur Conseil Régional de Santé (se substituant à l'actuel C.R.O.S.S. et à la Conférence Nationale de Santé).
La seconde : une cinquième enveloppe serait créée au sein de l'Objectif National d'Assurance Maladie(O.N.D.AM.) pour le financement propre des réseaux.

En 2001-2002 nous devrions donc savoir financer les réseaux et ceux ci pourront entrer dans leur phase de maturité. Le réseau Ville - Hôpital de Melun et de son Agglomération est prêt à développer ses projets.

Monsieur le Docteur Dl MERCURIO remercie le CODERPA pour lui avoir donné l'occasion de présenter le projet de réseau Ville - Hôpital de MELUN et Madame RIMBERT pour son initiative de bâtir une passerelle entre l'ASSAD RM et le C.H. de MELUN, dés le mois de mars 2000. Il rappelle que le nombre de patients hospitalisés de plus de 65 ans ne cesse d'augmenter ; il est de 5000 pour les plus de 70 ans et de 2500 pour ceux de plus de 80 ans. 380 hospitalisés pour problèmes sociaux ont été recensés.
La concertation Hôpital Ville était nécessaire et ce choix a été dicté par la nature des difficultés rencontrées dans la prise en charge de la personne âgée à domicile ou à sa sortie d'Hôpital.
Le C.H. Melun souhaitait une concertation la plus large possible qui permet une sorte d'évaluation de la situation à laquelle ont été conviées toutes les catégories de personnes morales, les représentants des métiers que nous côtoyons, les élus locaux, les services de l'état, de la région....
L'heure était venue d'échanger sur le thème de la coordination des projets et des actions de chacun. Il était important que nous, professionnels de tous bords, nous connaissions la physionomie et l'image de nos relations ainsi que l'espace que chacun estime devoir occuper.
Plusieurs réunions de concertation ont été tenues. Le 26 avril 2000, 21 juin 2000,18 juillet 2000, 5 octobre 2000, 26 octobre 2000 et prochainement le 7 décembre 2000.
Ces échanges ont été fructueux et l'ensemble des participants a souhaité mettre en place un réseau.
Les textes réglementaires sont nombreux. Le réseau tel qu'il est en train d'être bâti à Melun et dans son Agglomération permet une coordination et une expertise multidisciplinaire qui émerge de la base autour de la personne âgée. Ce réseau Melunais est porteur d'expériences innovantes et chaque acteur en revendique une part de responsabilité.
Notre coordination concerne les soins préventifs, curatifs, palliatifs, les problèmes sociaux et propose une typologie simple et pragmatique.
Elle donne la cohérence à de nombreux projets et actions qui jusque là n'étaient peut être non coordonnés voire concurrents.
La coordination Hôpital - Ville à MELUN énonce les points forts communs à tous. Pour garantir le développement de cette coordination , son évolution, son évaluation et la qualité de son fonctionnement, il a été décidé ensemble de mettre en place un Comité de Concertation et de Coordination Gérontologique du District de l'Agglomération Melunaise (C.C.G.M.).
Cet organisme permettra une meilleure souplesse dans l'organisation des relations des différents acteurs. Une Charte du C.C.G.M. * a été élaborée et présentée à la réunion du 5 octobre 2000.
Un groupe de travail a été chargé de mettre en forme le texte final qui sera adopté le 7 décembre 2000.
Cette Charte a pour objet de répondre aux besoins des personnes âgées et aux préoccupations de leurs parents, des élus, des services médicaux, sociaux et administratifs. Son objectif est de coordonner les actions des professionnels concernés par la prise en charge des personnes âgées et ses missions sont diverses : partage des informations entre les intervenants, évaluation des besoins et expertise, mise en commun des projets, transversalité des actions, favoriser le liens Ville - Hôpital, favoriser l'aide aux aidants, formation , prévention des risques chez la personne âgée, éducation. . .

La géographie d'intervention du C.C.G.M. est limité au District de l'Agglomération Melunaise : Melun, Dammarie les Lys, La Rochette, Le Mée sur Seine, Livry sur Seine, Voisenon, Vaux le Penil, Boissise la Bertrand.

Le C.C.G.M. est composé :

• > d'un Conseil représentant les personnes morales, les administrations, toutes les équipes concernées par la personne âgée. Le conseil se réunit au moins une fois par an.
• > D'une cellule technique qui prépare les réunions , recueille et propose les projets, suit les actions menées auprès des personnes âgées. Elle se réunit une fois tous les quatre mois ; elle est composée de membres des services hospitaliers et des services de Ville.
• > Des groupes projets qui sont constitués par des personnes intéressées par des actions au profit des personnes âgées. Les animateurs de ces groupes projets sont en relation directe avec la cellule technique.
• Le secrétariat du C.C.G.M. est assuré par rotation semestrielle : CH Melun, DASSMA, Communes, Services d'Aide à Domicile.
• A la lumière des résultats obtenus au cours des différentes discussions "Ville - Hôpital" et après l'élaboration de la charte du C.C.G.M. , il apparaît clairement que la nouvelle approche Gérontologique du dispositif sanitaire et social à Melun est particulièrement pertinente. L'Hôpital public, en plus de son rôle traditionnel de soins en hospitalisation est sollicité par les acteurs extérieurs pour être partie prenante dans la coordination des actions pour le maintien et le retour à domicile ; il s'inscrit bien dans un fonctionnement en réseau avec les autres partenaires.

* texte de la charte en annexe

L'équipe gériatrique hospitalière du C.H. MELUN (Docteur CABRETOSA, Docteur SALAH) fait tout pour répondre à la demande de soins de patients âgés, polypathologiques, en collaboration avec le secteur du court séjour et le plateau technique. Elle vise aussi à obtenir des soins en temps utile pour les malades gériatriques et à prévenir la dépendance ou limiter les souffrances dues à ses effets.
Le secteur gériatrique du CH MELUN évolue . Une consultation de gérontologie clinique et une consultation mémoire ont été ouvertes. Ce secteur est doté d'un service de Soins de Longue Durée et d'une Maison de Retraite Médicalisée.

Le projet de la mise en place d'une unité fonctionnelle d'évaluation est bien avancé de même que l'ouverture d'une unité pour personnes atteintes de maladie d'Alzheimer. Le moyen séjour malheureusement est non disponible pour l'instant et les conventions signées avec les centres d'AVON et de COUBERT ainsi que les évacuations vers l'Hôpital de BRIE COMTE ROBERT et l'Hôpital de CHAMPCUEIL complètent le dispositif de soin.
La Gériatrie de MELUN "sort de ses murs" ; elle évolue vers une mission de proximité et une mission de référence et de recours pour les partenaires extérieurs , les professionnels des diverses structures du réseau gérontologique ; Elle contribue également à la formation.
L'équipe de gériatrie s'inscrit dans une dynamique de projets et d'actions ; les médecins gériatres partagent avec leurs équipes et les intervenants externes beaucoup de prérogatives. Le partage de l'information est bien le terme fondamental de l'échange-

DISCUSSION

Après ces exposés plusieurs questions ont été posées par l'assistance :

• A la question -"votre réseau est composé de coopérateurs sans coordonnateur",
  
  Monsieur GAUSSENS répond que notre démarche à MELUN se situe dans la complémentarité et dans transversalité. Le secrétariat qui est assuré par rotation semestrielle est un exemple de collaboration qui est de qualité puisque tous les acteurs sont informés et impliqués dans les actions et les projets communs, sans risque de mainmise d'un partenaire quel qu'il soit sur l'ensemble de la coopération.
  L'expérience que nous vivons actuellement nous pemettra de faire l'inventaire des actions entreprises ou en cours car ces rencontres Ville - Hôpital ont pemis de voir naître un changement très intéressant dans la culture de notre système de prise en charge de la personne âgée et qui la remet au centre de l'attention des professionnels.
  
  
• A la réponse sur le secret médical concernant les fiches d'entrée et de sorties Ville - Hôpital,
  
  le Docteur DI MERCURIO répond : Tout d'abord la collaboration par le biais de la fiche Ville - Hôpital concernant la personne âgée est très encourageante et les équipes y travaillent fermement. Il est évident que le réseau ne remplace pas les autres éléments du système de santé mais lui apporte en revanche cohésion , efficacité et complémentarité.
  Nous avons étudié avec les équipes hospitalières et extérieures les "dossiers patients".
  Il est réalisé en conformité avec la modélisation spécifique aux objectifs bien définis ; il doit respecter dans sa composition, son usage, les règles énoncées dans le cade de déontologie médicale. Le secret médical est respecté de même que les recommandations concernant la loi sur l'infomatique et les libertés.
  
  
• A la question concernant les CL IC.
  Monsieur GAUSSENS dit que le Comité de Liaison d'Infomation et de Coordination Gérontologique ( CLIC)mis en place cette année par l'état à titre expérimental au niveau local deviendrait opérationnel en 2001 - 2002.
  Les CLIC en qualité de guichets uniques de proximité seront des lieux bien identifiés qui pemettront aux personnes âgées de connaître leurs droits et l'ensemble des possibilités de prise en charge. .
  Ils permettront également aux familles de bénéficier de conseils.
  Les points de clarification concernant le financement et le maillage territorial les plus pertinents pour la mise en place de CLIC sont en train d'être étudiés. Certains réseaux pourraient éventuellement être le support de CLIC et la coordination Melunaise pourrait s'inscrire dans cette démarche.
  
  
• A la question -"Avez-vous tenu compte du besoin et de la volonté de la personne âgée elle-même concernant ses soins ?" ,
  
  le Docteur DI MERCURIO répond que les relations médecins - malades et professionnels - malades changent.
  Les grandes mutations médicales, l'irruption des droits de la personne malade dans le système de santé, la complexité du savoir, l'évolution sociologique et la révolution des réseaux modifient progressivement les caractéristiques dans les rapports médecins - malades, les professionnels de santé - malades. La confiance se gagne par l'écoute, la compréhension, la transparence.
  Dans la Charte du C.C.G.M. , les principes et les éléments de la charte du patient hospitalisé et de la charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante, constituent le fondement principal de notre réflexion.

I. Objet :

Pour répondre aux besoins des Personnes Agées et aux préoccupations de leurs parents, des élus, des services médicaux, sociaux et administratifs et faisant suite aux différentes réunions Hôpital - Ville, qui se sont tenues au Centre Hospitalier marc Jacquet, les 26/04/2000, 2.1/06/2000, 11/07/2000, 5/10/2000 il est proposé la création d'un Comité de Concertation et de Coordination Gérontologique du District De l'Agglomération Melunaise : C.C.G.M.

Le C.C.G.M. prendra en considération toutes les données développées au cours des réunions de gérontologie depuis le 26 avril 2(>00, en insistant sur la prise en charge globale de la personne âgée à domicile, dans les différents types d' établissements d'hébergement et sur la totalité de sa trajectoire hospitalière : urgences, court séjour, moyen séjour et long séjour...
Les actions proposées dans le document intitulé "Etude d'Opportunité pour la mise en place d'un réseau de gérontologie à MELUN"', sont particulièrement soulignées. Les principes et les éléments ùe la charte du patient hospitalisé et de la charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante constituent le fondement de la réflexion et des actions du C.C.G.M.

Il. Objectif :

Le C.C.G.M. a pour objectif de coordonner les actions des professionnels, services sociaux, médicaux, administratifs, institutions... concernés par la prise en charge des personnes âgées.

III. Missions :

• Partage des informations entre intervenants
• Evaluation des besoins et expertise,
• Mise en commun des projets, ,
• Transversalité des actions,
• Favoriser les liens Ville - Hôpital,
• Favoriser l'aide aux aidants,
• Formation,
• Prévention des risques chez la personne âgée, éducation...

IV. Géographie d'intervention Territoire du District de l'Agglomération Melunaise : Melun, Dammarie les Lys, La Rochette, Le Mée sur Seine, Livry sur Seine, Voisenon, Vaux le Pénil, Boissise la Bertrand.

HOPITAL de MELUN :

• Le Directeur du C-H- MELUN,
• Le Président de la Commission Médicale d'Etablissement,
• Un Représentant du service de Gériatrie,
• Un Cadre Infirmier Supérieur,
• Un Représentant des Services de Médecine,
• Un Représentant des assistantes sociales.

Les réunions de la cellule technique sont quadrimestrielles.
Des réunions supplémentaires peuvent être envisagées en cas de besoin.
Le secrétariat du C.C.G.M. est assuré par rotation semestrielle :

• CH MELUN,
• DASSMA,
• COMMUNES,
• SERVICES D'AIDE A DOMICILE.

3) Groupes projets

Ces groupes sont constitués par des personnes intéressées par des projets et des actions au profit des Personnes Agées (répertoriés dans le document "Etude d'opportunité pour la mise en place d'un réseau de gérontologie à Melun" Juin 2000)

• Information des personnes âgées,
• Mise en place d'un Centre d'Accueil en Ville pour personnes âgées atteintes de maladie d'Alzheimer,
• Organisation de joumées scientifiques . . .

Les animateurs des groupes projets s'adresseront aux membres de la cellule technique pour mener à bien leur action au bénéfice des personnes âgées. Ils peuvent en outre être invités aux réunions de la Cellule Technique pour exposer le contenu ou l'état d'avancement de leur projet.
Les réunions des groupes projets se feront en fonction du calendrier agréé par les participants de ce groupe.

Le C.C.G.M. est composé :

• d'un Conseil,
• d'une Cellule technique
• de groupes Projets.

Les relations avec les services publics, services locaux, administratifs ou médico-sociaux, les associations, permettront de mettre en oeuvre un vaste réseau avec des échanges de qualité.
La forme cette coordination reste ouverte à l'ensemble des personnes,institutions...
Les adaptations et les aménagements de l'organisation peuvent être envisagés à partir des réflexions émanant des résultats des actions menées sur le terrain.

MELUN, le 7 DECEMBRE 2000

La coordination ? Que contient ce mot ?

Que veut-il donc dire de si important pour que l'on ait tant de mal à en analyser le contenu au risque même d'être en contradiction les uns avec les autres ?
Coordonner devrait être le fait de lier des actions dans un ordre logique.

En acteurs de terrain, nous allons davantage parler de communiquer, échanger, informer, proposer, car il s 'agit d'élaborer un travail d'ensemble auprès de personnes devenues dépendantes et de les aider elles-mêmes ainsi que leur famille en mettant en commun les moyens des uns et des autres. Nous allons ensemble tenter d'apporter des réponses aux demandes.

Sans reprendre l'histoire des ébauches de coordination, il est nécessaire de dire aujourd'hui comment nous allons essayer de faire fonctionner la coordination Ville Hôpital de Melun et de sa région, et comment nous avons fait naître nos échanges.

Selon les secteurs géographiques de notre département, la population âgée est plus ou moins dense et son environnement peut être aussi très différent ;

En ce qui me concerne, responsable de l'ASSADRM depuis 5 ans, j'ai vite été confrontée à des situations de lourde dépendance de personnes âgées isolées, à mobilité réduite, atteintes de troubles du comportement, rendant difficiles les relations d'aide, avec entrées ou sorties d'hospitalisation plus ou moins dans l'urgence, et il a fatalement fallu se poser la question : ce problème ne va pas aller en diminuant et il va falloir organiser «autant que faire se peut» des passerelles, alors avec qui ? et comment le faire.

Il est clair aussi que nous n 'étions pas seuls dans notre petit service à nous inquiéter sur ces dilemmes, et, grâce à des réunions de travail répétées, tenaces, réunissant divers acteurs de maintien au domicile : médecins, infirmiers, SIAD, assistants sociaux, directeurs des foyers résidence, financeurs, tutelles, hôpitaux, nous permettant aux uns et autres de mettre sur la table ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas, grâce aussi au questionnement identique du CODERPA lors des commissions «Dépendance et environnement », nous avons décidé d'exprimer haut et fort nos inquiétudes.

Ces réunions sont trimestrielles, durent environ 3 heures, l'ordre du jour est adressé à chaque participant ainsi qu'un compte rendu.

CONCLUSION

Il est clair que nous nous investissons tous dans une démarche réelle de l'amélioration de la prise en compte de problèmes liés au vieillissement, et particulièrement des personnes. Il faut être motivé, réfléchi, apprendre à s'enrichir sans idée de pouvoir les uns sur les autres.

Nous souhaitons réellement donner la preuve de ce savoir-faire dans une relation saine et spontanée.

Les suggestions des uns et des autres sont les bienvenues.

ASSADRM/CODERPA Novembre 2000

Noisiel est une commune de 15502 habitants (recensement général 1999), situé dans la ville nouvelle de Marne-la-Vallée et plus particulièrement sur le secteur du Val Maubuée qui comprend 6 communes.

Sa population est relativement jeune : les moins de 20 ans représentent 32% environ de la population totale. Les plus de 60 ans représentent seulement 8,32%.

Toutefois, entre 1990 et 1999, la catégorie des plus de 60 ans a augmenté, passant à 1290 personnes âgées, contre 958 en 1992 celle de moins de 20 ans est en régression.

Force est de constater que la population de Noisiel vieillit depuis peu, le nombre de demandes d'aide à domicile a augmenté.

La ville travaille en collaboration avec l'ASSAD 77 de Melun pour l'organisation et le fonctionnement du service d'aides à domicile (près de 20 ans).

L'évolution de la demande depuis 1994

Actuellement, le service éprouve des difficultés à répondre de façon satisfaisante à toutes les demandes et en particulier à celles où l'aide à la toilette et la préparation des repas s'avèrent nécessaires.

Problème d'autant plus crucial que les infirmières libérales du secteur ne peuvent pas toujours prendre en charge les soins de nursing parce qu'elles sont confrontées aux respects des quotas.

Même constat fait par les autres associations de "terrain", tel que le SSIAD de LAGNY, que l'on sollicite souvent et qui ne peut répondre et satisfaire à toutes les demandes. (problèmes de personnel, de financement).

Même constat aussi de la part de l'assistante sociale CRAMIF, partenaire de service en ce qui concerne le suivi des cas des personnes âgées où les problèmes de dépendance se posent.

D'où, la nécessité d'une première réunion de réflexion commune réalisée en 1997. Et suivie de plusieurs autres réunions en 1998 et 1999, avec des "temps morts" parce qu'il n'est pas toujours évident de trouver des solutions adéquates en matière de maintien à domicile.

Parallèlement, l'élu chargé des Affaires Sociales, Personnes Agées et de la Santé à Noisiel, lançait un projet d'actions en direction des Personnes Agées, intitulé à l'époque « Plan gérontologique global ». Ce dossier incluait plusieurs pistes de réflexion :

• le portage des repas à domicile
• les soins à domicile
• la médicalisation de la résidence « La Pergale » (gérée par le CCAS de Noisiel).
• Difficulté ici aussi de mener une telle étude, par une seule commune.

C'est pourquoi, proposition de réunir l'ensemble des communes du Val Maubuée, pour confronter ensemble les problèmes de maintien à domicile constatés dans chaque commune. Une première réunion en décembre 1998, au San du Val Maubuée a permis à l'élu de Noisiel de proposer à ses collègues une réflexion collégiale à ce sujet. Puis une seconde réunion, pilotée par le service des Affaires Sociales du San en présence de «Techniciens de terrain» directeurs ou responsables administratifs des services concernés, assistante sociale CRAMIF, médecin gérontologue sur le territoire du Val Maubuée. Il a fourni des outils de travail comme
la circulaire 99/648 du 25 novembre 1999, émanant de la Direction générale de la Santé, relative aux réseaux préventifs, curatifs, palliatifs ou sociaux ;
le guide de création de réseaux et coordinations gérontologiques (guide établi par la CNAV).

Principales difficultés de cette concertation :

• réunions trop espacées et pas de réel coordinateur de la réflexion,
• concertation pas suffisamment suivie.

A Noisiel, un questionnaire - sondage a été adressé aux personnes retraitées, en juillet 2000.
Les questions portaient principalement sur :

• les réseaux personnels et environnement social de la Personne Agée,
• les conditions de logement,
• les renseignements divers sur la vie quotidienne,
• les services et aides souhaités (notamment les repas à domicile).

466 questionnaires envoyés, représentant environ 580 personnes âgées (couples et personnes seules confondues)
Nombre de réponses obtenues : 143 questionnaires de personnes seules. 61 questionnaires de couples. Soit 265 personnes au total, soit 45% de réponses. Le dépouillement était long et fastidieux en raison du nombre important de rubriques.

En principe, une prochaine réunion est prévue en Décembre 2000, pour faire un point sur l'état d'évolution de la réflexion, vis-à-vis des autres communes du Val Maubuée.

Un réseau informel existe déjà à Lagny sur Marne.
Le point de départ en furent les journées "Bien vieillir à Lagny sur Marne", organisées par le C.C.A.S. et le Dr LUTZLER, chef de service de gériatrie au Centre Hospitalier. Les conférences diverses (prévention des chutes, troubles de la mémoire, maltraitance etc...) ont attiré de nombreuses personnes, ce qui nous a montré que le désir d'information était présent dans la population.

Les différents participants aux stands (Conseil général, C.C.A.S, diverses résidences pour personnes âgées, service de téléassistance, la Poste, divers clubs de personnes âgées, cabinet de notaires, juge des tutelles, C.O.D.E.R.P.A, Association France Alzheimer, I.F.S.I., bénévoles, C.R.A.M, maison de matériel médical etc...) ont constaté que peu d'entre eux se connaissaient et n'étaient pas habitués à travailler en commun bien que leurs buts aient été similaires.

Le S.S.I.A.D. a donc décidé de prendre contact avec le service du Docteur LUTZLER pour des conseils concernant le maintien à domicile de patients suivis par eux et qui présentaient des difficultés.
Après accord des médecins traitants, des visites conjointes ont eu lieu au domicile des bénéficiaires, des bilans envoyés aux médecins et des solutions proposées (aménagement du domicile, intervention de l'équipe G.U.I.D.E. de Coubert, interventions de kiné ou d'orthophonistes, adaptation du traitement, accueil de jour dans une institution, consultations mémoire au centre hospitalier, suivi psychologique etc...)

Parallèlement, le C.C.A.S. et le Dr LUTZLER ont organisé des réunions de travail avec les participants des journées "Bien vieillir" qui souhaitaient collaborer entre eux et qui ont appris à mieux se connaître.

Le groupe ainsi formé a demandé au groupe "I.M.A.G.E." ( Information médicale, Aide à la gestion des Etablissement) de venir les aider dans leur projet de coordination en :

• recensant les intervenants professionnels et en déterminant leurs niveaux d'action.
• étudiant les relations entre les différents professionnels.
• relevant les problèmes qu'ils rencontraient au quotidien dans la prise en charge des personnes âgées.
• notant leurs attentes vis à vis d'un réseau gérontologique.

Le groupe se réunit une fois par mois et est en train d'étudier la formalisation et le financement de leur projet à travers la création d'un "C.L.I.C" (Centre Local d'Information et de Coordination) : lieu d'information, de conseils, d'écoute, de recueil des attentes et des besoins (niveau 1), de mise en place de plans d'aides personnalisés, de groupes de paroles, de formations et de prévention (niveau 2) de suivi du plan d'aide, d'actionnement des services, de la gestion des situations d'urgence (niveau 3). Un projet d'accueil de jour est également à l'étude.

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